IMPI's ADVENTURES

 

Aziλ & Oceaniλ

Voorbereidingen

 

Vragenlijst van onze Univι verzekering om toestemming te krijgen voor het uitschrijven op de basisverzekering:

 

1.   Persoonsgegevens

Naam ……………………………………………………………………………………………………………

Geboortedatum ……………………………………………………………………………………………

Klantnummer ………………………………………………………………………………………………

BSN ………………………………………………………………………………………………………………

Vertrekdatum ………………………………………………………………………………………………

Emailadres ……………………………………………………………………………………………………

Telefoonnummer …………………………………………………………………………………………

 

Wat is/wordt uw nieuw buitenlands woonadres? ………………………………………

 

Indien u uw post op een ander adres wenst te ontvangen; wat is/wordt uw correspondentieadres?

……………………………………………………………………………………………………………………

 

2.   Algemeen

Wat is de reden van uw verblijf in het buitenland?

 Emigratie

Beantwoord de vragen bij punt 3, 4 en 5. Onderteken bij punt 9.

 Vakantie / Wereldreis

Beantwoord de vragen bij punt 3, 4 en 5. Onderteken bij punt 9.

 Studie / Stage

Beantwoord de vragen bij punt 3, 4 en 6. Onderteken bij punt 9.

 Meeverhuizend gezinslid van uitgezonden militair

Beantwoord de vragen bij punt 4 en 8. Onderteken bij punt 9.

 Detachering / Uitzending

Beantwoord de vragen bij punt 3, 5 en 7. Onderteken bij punt 9.

 Overige

Beantwoord de vragen bij punt 3, 4, 5 en 10. Onderteken bij punt 9.

 

3.   Duur van verblijf                                                                                           Ja        Nee

Vestigt u zich definitief in het buitenland?                                                                         

Zo nee, wat is de duur van uw verblijf in het buitenland?

   Korter dan 1 jaar

   Tussen de 1 en 3 jaar

   Langer dan 3 jaar

 

4.   Inkomen                                                                                                        Ja        Nee

Ontvangt u na uw verhuizing nog persoonlijk inkomen uit Nederland?                                 

Zo ja, wat voor soort inkomen is dit?

   Inkomen uit loondienst.

       Wat is de ingangsdatum van uw dienstverband? ……………………………

   Inkomen als zelfstandig ondernemer.

       Sinds wanneer bent u zelfstandig ondernemer? ………………………………          

   Inkomen uit uitkering.

       Wat voor uitkering betreft dit? …………………………………………………………

       Wat is de ingangsdatum van de uitkering? ………………………………………

       Wat is de einddatum van de uitkering? ……………………………………………

   Anders, namelijk ……………………………………………………………………………………

       Wat is de ingangsdatum van deze inkomsten? ………………………………

 

Draagt u over uw inkomen sociale lasten af in Nederland?  

 

Hebt u een persoonlijk inkomen uit het buitenland?      

Zo ja, wat voor soort inkomen is dit?

   Inkomen uit loondienst.

       Wat is de ingangsdatum van uw dienstverband? ……………………………

       Werkt u een aaneengesloten periode van minimaal 3 maanden?                                 

   Inkomen als zelfstandig ondernemer.

       Sinds wanneer bent u zelfstandig ondernemer? ………………………………          

   Inkomen uit uitkering.

       Wat voor uitkering betreft dit? …………………………………………………………

       Wat is de ingangsdatum van de uitkering? ………………………………………

   Anders, namelijk ……………………………………………………………………………………

       Wat is de ingangsdatum van deze inkomsten? …………………………………

 

5.   Verblijf langer dan 1 jaar                                                                              Ja       Nee

Bent u verplicht zich in het buitenland te verzekeren volgens de sociale

verzekeringswetgeving aldaar?                                                                                                   

Zo ja, stuur een kopie van deze polis mee.

 

Beschikt u over een zelfstandige woonruimte (gekocht of gehuurd) met

huisraad en eigendommen in Nederland?                                                                         

 

Beschikt u over een zelfstandige woonruimte (gekocht of gehuurd) met

huisraad en eigendommen in het land waar u verblijft?                                                                          

 

Indien u in beide landen een zelfstandige woonruimte hebt, waar is dan

uw hoofdverblijf?

………………………………………………………………………………………………………………………………

 

6.   Studie / Stage                                                                                                Ja       Nee

Verblijft u uitsluitend voor uw studie en stage in het buitenland?                                                     

Hebt u de intentie om na het afronden van uw studie terug te keren naar NL?                      

 

Wat is de duur van uw studie/stage? …………………………………………………………………

 

Indien u inkomen ontvangt voor uw stage (salaris, geen stagevergoeding), is

dit inkomen hoger dan de kosten van het verblijf in het buitenland?                                    

 

7.   Detachering / Uitzending

Naar welk land wordt u gedetacheerd / uitgezonden? ……………………………

 

Uit welk land ontvangt u de opdrachten? …………………………………………………

 

Vanaf welke datum wordt u gedetacheerd / uitgezonden? ……………………

 

Wat is de einddatum van uw detachering / uitzending? …………………………

 

Hebt u een detacheringsverklaring (Formulier A1, door uw werkgever aan te

vragen bij de Sociale Verzekeringsbank)?                                                                        

Zo ja, stuurt u een kopie van deze verklaring mee.

 

Bent u een uitgezonden ambtenaar?                                                                                

 

8.   Meeverhuizend gezinslid van een militair                                                   Ja        Nee

Verblijft u met toestemming van het Ministerie van Defensie in het buitenland?                    

 

 9.   Ondertekening

 

Dit formulier heb ik naar waarheid ingevuld op (datum): …………………

Plaats: …………………………………… Handtekening: ……………………………………

 

10. Ruimte voor toelichting

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Plaats: ……………………………………… Handtekening: …………………………………

 

 

 

De reden dat ze ons geen toestemming gaven om de basisverzekering op te zeggen, was omdat we niet in het buitenland gaan werken.

 

 

 

 

 

                                          

YourCompany.Com © 2003 • Privacy Policy • Terms Of Use